Investigación mediante el Método del Árbol de Causas
Listado de Hechos:
 
  Un trabajador estaba en guardia pasiva en horario nocturno.
  Se produce un corte de energía en la línea de media tensión (MT), que es alimentada por la Subestación Transformadora.
 

Se dirige al lugar con la camioneta de la empresa.

  Un compañero de trabajo, le informa que habia visto una rama en la línea de MT.
El trabajador arma la pértiga de maniobra y descuelga la rama.
  Verifica visualmente que un fusible XS de MT (13,2 kV) se encuentra quemado.
Saca de servicio la línea de MT atando con alambre el seccionador para enclavar.
 

Regresa al Transformador (unos 160 metros), apoya en la cuba del transformador la escalera.
  Sube con una pinza universal con intención de retirar el fusible quemado y colocar uno nuevo.
  Su compañero ilumina desde abajo.
  Retira el fusible quemado con la pinza sin la pértiga.
  Recibe una descarga que lo hace caer al piso.
Sufrió electrocución y traumatismo en cráneo, que provocan finalmente su muerte.
El trabajador se hallaba dentro de la zona de distancias mínimas de energía del equipo.
No hay supervisión en las tareas realizadas.
Falta el procedimiento de trabajo seguro, con consignación y enclavamiento de equipos.
No existe capacitación específica, al trabajador accidentado, sobre trabajo seguro.
Falta habilitación del personal.
No hay metodología de organización del trabajo seguro.
No contaba con el cinturón de seguridad ni cabo de vida.
  Nota:
1. En toda investigación por medio de este método es necesario continuar hasta detectar todos las causas ocultas o disfunciones del sistema que generaron el accidente.
2. En este listado ya figuran los datos obtenidos en la investigación.
3. En cada caso investigado se recomienda observar si en otro puestos de trabajo están presentes esos factores de riesgos para recomendar las medidas preventivas correspondientes a fin de evitar futuros accidentes.