Investigación mediante el Método del Árbol de Causas
Listado de Hechos:
 
  El trabajador rebarba una pieza.
  Utiliza amoladora de banco a 3.000 r.p.m. y de 2½ HP.
  Piedra nueva de grano 90 de Widia Tyrolet de 200X25X19 mm, de 7 kg.
  El día anterior habían cambiado la piedra.
  El trabajador estaba realizando tareas sobre la pieza (de unos 10X8X2 cm).
  La piedra de la amoladora repentinamente se centrifuga.
  Se parte en pedazos y rompe la protección de la máquina.
  Posiblemente la piedra de amolar se había descentrado por estar mal ajustada o tener una falla de fabricación.
  En la empresa no existía un responsable de controlar la calidad y características de los materiales comprados.
  El desperfecto generó proyecciones en distintas direcciones.
  Una proyección de la piedra impactó en la cara del trabajador, desplazándolo aproximadamente 3 mts.
  Sufre traumatismo de cráneo con pérdida de masa encefálica.
 

El trabajador accidentado fue trasladado a un hospital, donde estuvo en coma hasta el momento de su muerte.
  Nota:
1. En toda investigación por medio de este método es necesario continuar hasta detectar todos las causas ocultas o disfunciones del sistema que generaron el accidente.
3. En este listado ya figuran los datos obtenidos en la investigación.
2. En cada caso investigado se recomienda observar si en otro puestos de trabajo están presentes esos factores de riesgos para recomendar las medidas preventivas correspondientes a fin de evitar futuros accidentes.